辖区各定点医疗机构：

根据市医疗保障局、市公安局、市卫健委关于印发《“三假”（假病人、假病情、假票据）问题专项整治实施方案》的通知（黄医保发〔2022〕11号）的文件要求，结合黄石港区实际，特制定《黄石港区“三假”（假病人、假病情、假票据）问题专项整治实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施。

黄石港区医疗保障局　黄石港公安分局　黄石港区卫生健康局

2022年6月20日

黄石港区“三假”（假病人、假病情、假票据）问题专项整治实施方案

为深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作重要指示精神，整治医保监管领域“假病人、假病情、假票据”等恶性欺诈骗保行为，规范医保基金使用，打响联合专项整治阻击战，守好人民群众的“保命钱”、“救命钱”，特制定本方案。

一、总体要求

加强政策引导和部门联动，建立健全监管机制体制，坚持全面覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项治理并重原则，通过打击医疗保障领域“三假”等恶性欺诈骗保行为，查处大案要案、曝光典型案件，树立先进典型，强化医保基金监管高压态势，确保基金安全、高效、合理规范使用，提升人民群众医疗保障获得感、安全感。

二、整治范围

辖区一级及以下定点医疗机构

三、整治重点

以打击“三假”（假病人、假病情、假票据）等诈骗医保基金违法行为为重点，对全区医保定点医药机构2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用开展专项整治。重点包括：

（一）基因检测结果造假问题，尤其是通过篡改肿瘤患者基因检测结果保险医保肿瘤靶向药问题；

（二）血液透析领域诈骗医保基金问题，尤其是虚记透析次数、串换诊疗项目、过度检查、过度诊疗等“假透析”诈骗医保基金问题；

（三）利用死亡、五保参保人员医保卡套取医保基金，享受医保待遇；

（四）通过门诊慢性病、门诊重病及门诊统筹等方式违规报销问题；

（五）全市定点医疗机构使用医保基金中违法违规、高值耗材管理、内部基础管理、监管能力建设等方面问题。

四、职责分工

（一）医保部门牵头制定专项整治实施方案，组织协调各部门开展工作。具体负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规问题。充分发挥各部门职能作用，建立起公安、卫健等部门共同参与的线索共享和联合监管的工作机制。

（二）公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。

（三）卫健部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为，联合医保和公安部门进行查处，纠正不规范医疗服务行为。依职责将投诉举报线索、医疗机构违法违规处理结果通报医保部门。

五、工作安排

（一）动员部署（6月中旬）

制定工作方案。结合本辖区“三假”突出问题（包括定点医疗机构违规使用医保基金问题）及基金监管薄弱环节制定专项整治工作方案，明确目标任务、整治内容、时间安排等内容，充分研究论证的基础上，制定专项整治工作方案。

（二）集中整治（11月底前）

1、全面自查自纠。6月－8月，辖区定点医疗机构全面开展自查整改工作。各定点医疗机构要对照专项整治内容，对照《黄石市医疗保障基金监管审核规则》，对照2019年以来全省定点医疗机构使用医保基金问题清单和市领导小组移交的疑点数据清单，于自查整改结束前将违法违规所得足额退回基金专户，并深入剖析违法违规问题根源，明确整改措施、完成时限和责任人，各定点医疗机构将自查整改情况分别书面报告报区医疗保障局。

2、开展抽查复查。9月－10月，区医保局结合年度监管目标任务，聚焦“三假”欺诈骗保问题（假病人、假病情、假票据），充分发挥医保、卫健部门专业知识与公安侦查手段的联合优势，利用大数据筛查或通过购买第三方审计公司参与监督检查等方式，合理安排时间，组织相关部门开展抽查复查，实现对定点医疗机构现场检查100％全覆盖。

3、迎检通报整改。11月底前，辖区各医疗机构要高度重视，全力配合省飞行检查。区医保局结合工作计划、日常监管、监督抽检、投诉举报、行政处罚等工作，对省飞行检查移交的问题，深入、细致地查找不足，补齐短板，依法依规进行处理和后续整改工作，确保问题整改落实到位。

4、严格责任追究。充分运营医保智能监管子系统以及大数据分析，筛查，及时锁定可疑线索，找准问题。广泛征集诈骗医保基金问题线索，适时开展明察暗访，对线索逐一核查、限期清零。加强对重点环节、重点区域、重点单位监督检查。建立健全医保部门与纪检监察机关问题线索协同衔接机制，对发现的涉及党员干部违规违纪、失职失责问题，及时移送纪检监察机关处理。

（三）总结完善阶段（12月上旬）。对此次专项治理工作进行全面总结，认真剖析监管中存在问题和漏洞，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化。对检查中发现情节严重的违法违规违约行为予以依法查处。

六、工作要求

（一）提高政治站位。深刻领会习近平总书记关于医保基金监督工作重要指示精神，准确把握“坚决查处医疗机构欺诈骗保，建立和强化长效机制”的核心意义，增强政治意识，提高政治站位，增强责任意识、确保高质量推进专项整治，切实提升专项整治工作成效。

（二）严格监督执法。对检查中发现的典型个案和突出问题，依照相关法律法规和协议管理要求，严格落实处罚措施，案件达到移送条件的，坚决移送纪检监察、公安等部门进行处理。

（三）加强典型曝光。积极展示整治成效，强化典型案例宣传，以案释法、以案示警，形成对“三假”等欺诈骗保行为的有效震慑，巩固专项整治成果。