关于印发《黄石港区2025年定点医药机构违法违规使医保基金自查自纠工作方案》的通知

各定点医药机构：

现将《黄石港区2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作方案》印发给你们，请认真组织，抓好落实。

黄石港区医疗保障局

2025年2月20日

黄石港区2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作方案

为切实加强医疗保障基金监管，规范基金运行秩序，维护基金安全，按照《省医保局关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》（鄂医保函〔2025〕5号）和《黄石市2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作方案的通知》要求，结合黄石港区工作实际制定本方案。

一、总体要求

认真贯彻落实《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》及定点医药机构服务协议，结合我市2024年国家飞检发现问题整改工作，集中开展2025年度定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠，全面排查医保基金使用中的突出问题，强化定点医药机构自我管理主体责任，促进定点医药机构自我管理、自我约束、自我规范、自我提高，切实维护医保基金安全，保障人民群众医疗保障权益。

二、自查自纠范围及内容

各县（市、区）要组织辖区内所有医保定点医疗机构和定点零售药店，严格对照湖北省定点医疗机构和定点零售药店典型问题清单内容，于3月20日前完成2023年1月1日至2024年12月31日期间医保基金使用和管理自查自纠。

（一）定点医疗机构。一是对照《湖北省定点医疗机构违法违规使用医保基金典型问题清单（2025版）》（以下简称“典型问题清单”，见附件1），重点对近年来国家飞行检查的肺癌、麻醉、重症医学、骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等9个领域以及欺诈骗保典型问题，自查自纠违法违规使用医保基金行为。二是针对2019—2023年接受国家飞检的定点医疗机构进行“回头看”，对以前年度检查发现问题和风险清单问题在2023-2024年度是否仍然存在，是否整改到位。三是对照我市2024年国家飞检反馈问题开展自查整改。四是针对肿瘤、口腔、内分泌等领域开展自查自纠。

（二）定点零售药店。对照《湖北省定点零售药店违法违规使用医保基金典型问题清单（2025版）》（以下简称“典型问题清单”，见附件2），重点自查自纠处方、进销存和视频监控管理，串换药品、协助或诱导参保人超适应症、超量、超疗程用药，违反限儿童、限性别等规定使用医保基金售药问题。

三、工作步骤

全市定点医药机构集中自查自纠工作从2月中旬开始到3月下旬结束，坚持宣传培训、全面自查、整改完善、督办一体推进，做好4月份开始的全国、全省医保基金飞检迎检及市级专项检查准备工作。

（一）宣传培训（2月21日前）。邀请市医保局专家组织自查自纠政策巡回宣讲，深入基层和临床一线，加强政策宣传，提供技术支持，督促指导定点医药机构查深查细，自觉规范使用医保基金的医药服务和收费行为。各定点医药机构要分层分类举办内部培训，组织一线人员重点掌握“典型问题清单”及医保服务协议等文件。

（二）自查阶段（2月20日-3月14日前）。各社区卫生服务中心（站）、一级及以下医疗机构、定点零售药店及时组织，按要求对照问题清单逐项核对，对诊疗行为、诊疗费用逐条分析，对自查发现的问题一一对应到结算清单的具体明细，及时退回违规使用医保基金（既往查实或自查后已处理的，不重复处理）。自查发现的违规问题细化到具体责任人，明确具体整改措施及完成时限。填写《2025年定点医药机构使用医保基金自查自纠情况反馈表》并建立自查台账。

（三）总结上报（3月16日前）。各医药机构在组织自查自纠工作中，要及时总结经验，收集和整理相关台账资料，3月16日前提交总结报告（含整改处理情况）、退款凭证、自查退回的违规项目及明细。

四、工作要求

（一）加强组织领导。高度重视自查自纠工作，成立由主要负责人牵头的工作专班（见附件1），抽调相关科室业务骨干，加强对定点医药机构自查自纠工作的指导和督办，及时解决工作中遇到的问题。各医药机构要认真汲取2024年国家医保局公开通报7家医疗机构不主动自查整改、履行自我管理主体责任不到位的问题教训。

（二）坚持宽严相济。把定点医药机构自查自纠情况作为日常监管的重要参考依据。对自查自纠不认真、敷衍塞责或隐瞒不报的定点医药机构，一经查实，将坚决从重处理，对反复动员未自查到位的，将予以公开曝光，对自查自纠中主动退回违规资金的，可依据医保服务协议和相关规定从轻处理。

（三）健全长效机制。各定点医药机构要以此次自查自纠为契机，举一反三，深入分析问题根源，修订相关规章制度和操作流程漏洞盲点，确保整改到位。

附件：1.黄石港区2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作专班

2.《湖北省定点医疗机构违法违规使用医保基金典型问题清单（2025版）》

3.《湖北省定点零售药店构违法违规使用医保基金典型问题清单（2025版）》

4.2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠情况反馈表